Aanmeldformulier LEF

Wij behandelen onze cliënten via De GGZ Coöperatie waar wij lid van zijn.
Wanneer je je aanmeldt, en de nodige administratieve zaken zoals de verwijsbrief geregeld zijn, kom je bij Monique, Babette en Enna op de gezamenlijke wachtlijst.

Met dit formulier meld je je als cliënt bij De GGZ Coöperatie aan. De GGZ Coöperatie informeert je over de voorwaarden voor je therapie, en plaatst je na jouw akkoord op onze wachtlijst. Wij nemen daarna contact met je op.

Heb je vragen over onze therapie? Mail dan naar info@psychotherapiepraktijklef.nl.
Heb je problemen met aanmelden? Mail dan naar support@ggzco.nl.

Heb jij of heeft iemand anders acuut hulp nodig of is er een crisissituatie? Bel dan 112 of neem contact op met de huisarts/huisartsenpost.

Selecteer je zorgverzekeraar*

Wat is de naam van je zorgverzekeraar?*

Vul "Geen" in als je geen zorgverzekeraar hebt.

Hoe heet je?*

Aanhef Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is je BSN nummer?*

Wat is je geboortedatum?*

DD

MM

JJJJ

Wat is je e-mailadres?*

Wat is je telefoonnummer?*

Wat is je adres?*

Straatnaam Huisnummer en toevoeging Postcode Stad

Heb je al een verwijsbrief van je huisarts?*

Mail deze dan na je aanmelding naar support@ggzco.nl.

Ja

Nee

Opmerkingen (optioneel)

Hoe heb je ons gevonden? (optioneel)

Dit formulier is met CAPTCHA beveiligd