"
*
" geeft vereiste velden aan
Stap
1
van
7
14%
Wij behandelen onze cliënten via
De GGZ Coöperatie
waar de praktijk lid van is.
Wanneer je je aanmeldt, informeert De GGZ Coöperatie je over de voorwaarden van je therapie, en controleert je verwijsbrief. Zodra die administratieve zaken zijn geregeld kom je op onze wachtlijst te staan. Wij nemen daarna contact met je op.
Heb je vragen over onze therapie? Mail dan naar
praktijkaste@gmail.com
.
Heb je problemen met aanmelden? Mail dan naar
support@ggzco.nl
.
Heb jij of heeft iemand anders acuut hulp nodig of is er een crisissituatie? Bel dan 112 of neem contact op met de huisarts/huisartsenpost.
Hoe heet je?
*
Aanhef
Dhr.
Mevr.
X
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Wat is je BSN nummer?
*
Wat is je geboortedatum?
*
DD
MM
JJJJ
Wat is je e-mailadres?
*
Wat is je telefoonnummer?
*
Wat is je adres?
*
Straatnaam
Huisnummer en toevoeging
Postcode
Stad
Heb je al een verwijsbrief van je huisarts?
*
Mail deze dan na je aanmelding naar support@ggzco.nl.
Ja
Nee
Opmerkingen (optioneel)
Hoe heb je ons gevonden? (optioneel)
Dit formulier is met CAPTCHA beveiligd